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Francisco José Garzón, el maquinista del Alvia, informando a sus superiores tras descarrilar.
Angrois, anatomía de un error previsible

Angrois, anatomía de un error previsible

Una perito asturiana sacude la investigación del accidente de la curva de Angrois. Señala que por interés comercial la seguridad del tramo era «intolerable»; el fallo humano sería «una consecuencia, no la causa» del siniestro

Ramón Muñiz

Sábado, 20 de junio 2015, 01:02

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Vuelco en la investigación del siniestro que causó 81 muertos y 130 heridos al descarrilar un Alvia Madrid-Ferrol en la curva de Angrois. La psicóloga asturiana Pilar Calvo Holgado acaba de presentar un informe pericial en el juzgado de Instrucción número 3 de Santiago de Compostela, encargado del caso. La mujer es Máster Universitario en Ergonomía por la Universidad de Oviedo y especialista en Fiabilidad Humana. Ha trabajado para varias empresas ferroviarias y recientemente asesoró a la comisión técnico-científica organizada por el Ministerio de Fomento para dar con mejoras que impidan catástrofes como la lamentada el 23 de julio de 2013. En esta ocasión la intervención de Calvo fue requerida por la defensa del único imputado, el maquinista Francisco José Garzón.

El informe pericial de la asturiana analiza el suceso desde una nueva perspectiva. Hasta ahora las diligencias han determinado la velocidad del ferrocarril, el momento en el que Garzón fue distraído por una llamada del interventor, la legalidad de semejante interrupción así como los informes que existían advirtiendo del peligro del tramo. Calvo ha recogido todas las piezas y practicado una anatomía del error, buscando respuesta a estas preguntas: «¿Por qué tuvo lugar ese error? ¿Fue causa o consecuencia? ¿Pueden considerarse comportamientos como el del maquinista del accidente comportamientos habituales? ¿Hubo otros errores?».

Su conclusión es que aquello fue un «accidente organizacional», cuyo origen sitúa en el cambio del proyecto original, aprobado en 2011. «Debido a criterios de rentabilidad es modificado» el diseño, imponiendo una curva excesiva tras un tramo muy corto en el que el maquinista debía realizar una brusca reducción de velocidad; la seguridad del lugar bajó del nivel 4 al 1, una «categoría intolerable». «Los criterios comerciales prevalecieron frente a los de seguridad». El diseño de la infraestructura «exigía una conducción completamente manual en unas condiciones muy desfavorables», no protegiéndose además el lugar con las balizas.

En junio de 2012 a esta cadena se añade la orden de desconectar los equipos embarcados en los trenes de ERTMS, sistema que controla en todo momento la velocidad del tren y lo detiene en caso de desviarse del límite fijado. Calvo recuerda que existen directivas comunitarias y reglamentos que exigen a la organización hacer una Evaluación de Riesgos de Fallo Humano antes de semejante decisión; obviarlo «generó condiciones latentes para dicho accidente, al igual que los patógenos residentes en el cuerpo son responsables de las enfermedades».

Papel con «incongruencias»

La desconexión del ERTMS «llevaba como situación temporal 'un año', lo que tampoco facilitaba la percepción atencional de excepcionalidad». La fatídica curva «no estaba protocolizada como punto negro» pese a los informes que advertían de su riesgo; «la única referencia de reducción brusca de velocidad era un papel, el libro horario-cuadro de velocidades máximas», una suerte de listado de tramos que reciben los maquinistas antes de ponerse a los mandos del tren. Las fotocopias «contenían incongruencias», los carteles a los lados de la vía «son todos iguales» y pequeños, y el tramo antes de la curva es una sucesión de túneles y viaductos cuya monotonía merma la atención.

Minutos antes del descarrilamiento, Garzón recibió una llamada del interventor, informándole de la atención a un pasajero dos estaciones más tarde. Los reglamentos de la empresa permitían esa comunicación que obligó al maquinista a hacer una proyección mental de otro lugar.

En este contexto el lapsus del maquinista es más «una consecuencia que una causa». «No podemos exigir una conducta eficaz y segura al maquinista que fue víctima del accidente, cuando objetivamente las condiciones en las que tenía que desempeñar su trabajo tenían una alta probabilidad de fallo humano», argumenta la psicóloga asturiana. La conducta del imputado «se puede considerar usual para cualquier profesional, dadas las circunstancias».

Calvo estima que la organización ignoró todos los avisos que se le dieron sobre el peligro del lugar y socavó la seguridad del mismo. La evaluación del riesgo «no era competencia» del conductor, recuerda. «No se puede delegar todas las funciones de seguridad en el maquinista» y exigirle además «unas capacidades excepcionales el 100% de las ocasiones y bajo cualquier eventualidad», destaca.

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